Demande de garantie de prise en charge des coûts

Formulaire de demande de garantie de prise en charge des coûts

1. informations sur l'animal

Espèce / race / numéro de puce / nom / âge / couleur

2. informations sur le détenteur de l'animal

Nom / Lieu de résidence

Une aide a-t-elle déjà été demandée ? (par ex. auprès d'organisations, de fondations)

Oui Non Inconnu

3. évaluation vétérinaire (pertinente pour la décision de la fondation)

Diagnostic / résultat clinique (bref) :

Prévisions / chances de succès :

Très bon Bon Limité Pas clair

Coût total estimé, TVA comprise (y compris la médication, le suivi, etc.)

Votre demande, TVA incluse